Doc. Rimantė Čerkauskienė: vaikų šlapinimosi sutrikimų dažnėja. Interviu iš „inkocentro“ naujienlaiškio

Ką reikėtų žinoti apie vaikų šlapinimosi sutrikimus ir šeimos gydytojams, ir tėvams?

Vaikų šlapinimosi sutrikimai stipriai paveikia jų ir visos šeimos gyvenimą. Pastaruoju metu matome, kad daugėja vaikų, turinčių šlapinimosi sutrikimų. Šlapinimosi sutrikimas yra toks bendrinis terminas, naudojamas šlapimo pūslės prisipildymo ir išsituštinimo sutrikimams apibūdinti. Reikėtų nepamiršti, kad šlapinimosi sutrikimai dažnai pasireiškia kartu su tuštinimosi sutrikimais.

Kas vyksta šlapinimosi metu? Padidėja spaudimas šlapimo pūslėje, aktyvuojasi tempimo receptoriai, impulsai perduodami į smegenų žievę ir kai laikas patogus, spaudimas šlaplėje mažėja, atpalaiduojami šlaplės raumenys, ir šlapinimasis vyksta šlapimo pūslės raumeniui palaipsniui susitraukiant. Yra tokie du šlapinimosi ciklai, dvi fazės – prisipildymo ir ištuštinimo fazė. Kai tik pūslė pildosi, atsiranda toks nedidelis noras šlapintis, paskui normalus noras šlapintis ir pūslė ištuštinama.

2014 m. tarptautinės vaikų šlapinimosi (Inkontinencijos) draugija pateikė apatinių šlapinimosi takų disfunkcijos apibrėžimus. Juos reikėtų žinoti ir šeimos gydytojams, kitiems vaikus gydantiems specialistams ir tėvams taip pat pravartu žinoti.

Kas yra vaikų šlapinimosi sutrikimai:

• Padažnėjęs šlapinimasis dieną (8 arba daugiau kartų),
• Retas šlapinimasis (3 arba mažiau kartų),
• Šlapimo nelaikymas – tai yra nekontroliuojamas šlapimo tekėjimas,
• Dieninis šlapimo nelaikymas,
• Naktinė enurezė – tai bet koks pasišlapinimas naktį į lovą, miego metu vyresniame negu 5 metų amžiuje,
• Staigus noras šlapintis, jeigu tuo metu nenueisi į tualetą, aišku, atsitinka nelaimė,
• Nikturija – kėlimasis naktį šlapintis,
• Delsimas šlapintis arba kentėjimas – sunku vaikui pradėti šlapintis.

Ką gydytojai vadina normaliu šlapinimusi?

Išties, norint suprasti, kas yra šlapinimosi sutrikimai, reikia žinoti, kas yra normalus šlapinimasis. Vaikai dažniausiai šlapinasi 6-7 kartus per dieną ir ne mažiau kaip 3 kartus. Reikėtų pagalvoti, kiek skysčių vaikas išgėrė. 6 kartais yra normalu, bet gal vaikas per mažai gėrė, tuomet tai bus per daug.

Kodėl vaikams gydymas dažniausiai skiriamas nuo 5 metų?

Tėvai dažnai to klausia, nes medikamentinis gydymas, pavyzdžiui, dėl naktinio šlapimo nelaikymo, skiriamas tik po 5 metų. Todėl, kad naujagimiams būdingas tik šlapinimosi refleksas, kurį reguliuoja nugaros smegenys. Nuo dviejų metukų vaikai gali kontroliuoti šlapinimąsi, dieninį ir naktinį. O nuo 5 metų, kai visa nervų sistema subręsta, tuomet jie pasiekia suaugusiojo šlapinimosi modelį.

Kokie požymiai rodo, kad atsiranda šlapinimosi sutrikimai?

Išskirčiau kelis momentus:

• Jeigu atsiranda dieninis šlapimo nelaikymas,
• jeigu atsiranda staigus ir nesulaikomas noras šlapintis,
• jeigu susilaiko šlapimas, kartais mamos sako, nesišlapino vaikas nuo pat ryto arba nutinka taip vadinamos „avarijos“ tualete.
• jeigu atsiranda ir pradeda kartotis šlapimo takų infekcija, vidurių užkietėjimas arba elgesys, rodantis šlapimo sulaikymą ir, žinoma, atsiradusi naktinė enurezė.

Ar visus šlapinimosi sutrikimus reikėtų gydyti?

Yra mažos rizikos ligų grupė ir didelės rizikos, kad vystysis inkstų nepakankamumas. Mažai apatinių šlapimo takų rizikos grupei priklausytų šie simptomai – dieninio šlapinimosi sindromas, lašėjimas po pasišlapinimo, juoko šlapimo nelaikymas, streso šlapimo nelaikymas, pūslės jautrumo trūkumas ir pirminė naktinė enurezė. Šitie sindromai nereikalauja intensyvių tyrimų ar kažkokios ypatingos stebėsenos.

Didelė šlapinimosi sutrikimo rizika – disfunkcinis šlapimo pašalinimas (kai pasišlapinama per keletą kartų), ne neurogeninė, neuropatinė ar Hinman sindromas, užpakalinis šlaplės vožtuvas (ypač berniukams), neurospinalinis disrafizmas.

Yra mišrios priežastys, dėl ko gali būti šlapimo nelaikymas ar šlapinimosi sutrikimai – vaikams, kuriems yra cerebrinis paralyžius, dėmesio sutrikimas, hiperaktyvumo sindromas. Deja, tokių vaikų daugėja. Kaip ir su Interviu augusiems, hiperkalciurija vaikams taip pat gali būti šlapimo nelaikymo priežastis.

Pakalbėkime išsamiau apie mažos rizikos grupės simptomus. Ar jų atvejais svarbiausia išmokti su tuo gyventi?

Kartais reikia nurimti, kartais išlaukti, kartais mokytis kitokio elgesio. Pavyzdžiui, dažno dieninio šlapinimosi sindromas. Atvyksta berniukas į konsultaciją, mama sako, negalinti susitvarkyti, nes vaikas šlapinasi 20 kartų per parą. Šis sutrikimas gali būti nulemtas psichologinių stresų ir dažniausiai pasireiškia 4-8 metų berniukams. Atlikus šlapimo tyrimą, jis būna normalus. Daryti nieko nereikia, jis išnyksta savaime po 2 dienų, o kartais po dviejų su puse mėnesio. Taip buvo mano minėtam pacientui.

Lašėjimas po pasišlapinimo taip pat nereta vaikų būklė. Toks vaginalinis pasišlapinimas dažniausiai būna paauglėms mergaitėms. O tai įvyksta dėl to, kad kartais būna dėl netaisyklingos šlapinimosi padėties (nepakankamo kojų atvedimo šlapinantis), dažnos šlapimo organų infekcijos, tarpvietės niežulio, kartais ir grybelinės kilmės, bet dažniausiai niežulys gali būti dėl cheminio dirginimo. O iš kur tas dirginimas? Kai mėgstama maudytis prisileidus putų, ten esančios cheminės medžiagos gali dirginti šlaplę ir išsivysto ne-bakterinis uždegimas.

Noriu atkreipti dėmesį į juoko šlapimo nelaikymą. Šitas sutrikimas priskiriamas narkoleptinių sindromų grupei. Ir mes pastebim, kad jis turi ryšį su šeima, mama ir tėtis dažnai turi tas pačias problemas. Dažniau pasireiškia mergaitėms prieš paauglystę. Gali tęstis iki suaugusio amžiaus, kitų šlapinimosi sutrikimų tokiam vaikui nebūna. Apžiūrint tokį vaiką, atlikus šlapimo tyrimus, nieko blogo nerandama. Tokius vaikus skatinam dažnai eiti į tualetą, pasišlapinti prieš kažkokį socialinį renginį, naudojami Kėgelio pratimai paprastai būna neefektyvūs, kartais naudojama fizioterapija ir medikamentai. Į juoko šlapimo nelaikymą panašus streso šlapimo nelaikymas. Šis sutrikimas dažnai pasireiškia spina bifida (įskilas stuburas), jei randamas rudimentinis plaukų kuokštas ant kryžkaulio ar tokia asimetrinė raukšlė toje pačioje vietoje.

Kokius jus matote sprendimus dėl vaikų šlapinimosi sutrikimų gydymo?

Pirmiausia vaikai turi išmokti šlapintis reguliariai, ne mažiau 5-6 kartų per dieną, neskubant.

Pagrindiniai principai – turi būti greitai pasiekiamas tualetas mokykloje, jis padeda sumažinti gėdingas situacijas. Jei vaikas nelaiko šlapimo, nespėja laiku pasišlapinti, būna blogas kvapas, o tai labai pscichologiškai traumuojanti situacija, sulaukiama net patyčių mokykloje.

Dėl to vaikai nebenori eiti į mokyklą, netenka draugų, jaučiasi nepilnaverčiais.

Labai svarbus šlapimo organų takų infekcijų gydymas, nes kartais tai yra pagrindinės šlapinimosi sutrikimų priežastis. Mergaites, kurioms yra makšties refliuksas, būtina išmokyti šlapintis bei esant juoko nelaikymui reikia išmokti specialaus elgesio.

Mes su tėvais kalbamės ir apie vaiko, turinčio šlapinimosi sutrikimus, mitybą. Paauglių tarpe dabar labai madinga gurkšnoti kavą. Mes prašome eliminuoti produktus, kurie dirgina šlapimo pūslę ir pirmoje vietoje yra kofeinas, taip pat apelsinų sultys, pomidorai, aštrūs patiekalai. Siūlom vartoti spanguolių sultis ir jogurtą (laktobakterijos) – tai yra geros šlapimo organų infekcijos prevencinės priemonės.

Kartu su organizacija, kuri vienija spina bifida sergančių vaikų tėvus, planuojame rengti konferenciją, kurioje nagrinėjami klausimai bus svarbūs ne tik pacientams, jų šeimoms, medikams, bet ir visuomenei, valstybės sveikatos politikams. Bus kalbama apie urologines, šlapinimosi sutrikimų ir psichologines problemas vaikams, turintiems spina bifida ir hidrocefaliją. Dažnai sprendimų teisę turintieji net ir nežino su kuo tenka susidurti SBH sergantiems vaikams ir jų tėvams.

Psichologinių problemų iškyla ir vaikams, ir tėvams. Kaip neužsidaryti, kaip bendrauti ir kartu mokytis įveikti iškylančias problemas?

Puikiai suprantu, kad psichoterapija nėra įmanoma šeimos gydytojo, pediatro kabinete, kai už durų yra eilė pacientų. Nėra laiko šeimos gydytojams mokyti ir apmokyti vaikus.
Manyčiau, jog turėtų būti specialios grupės ar centrai. Labai džiaugiuosi, kad yra tokie centrai mūsų šalyje, yra internetiniai puslapiai, kur galima pasiskaityti apie įvairias psichoterapines priemones.

Viena iš jų yra gilus kvėpavimas. Žmogui nusiraminus, streso ar kitas šlapimo nelaikymas nepasireiškia, pavyksta jį sukontroliuoti. Yra tarpvietės raumenų atpalaidavimo pratimai.

Teko būti Europos pediatrų nefrologų konferencijoje, ten buvo labai akcentuojamas šlapinimosi režimas – sudaromas individualus šlapinimosi grafikas. Jis sudaromas atsižvelgiant į dienos režimą. Dar viena iš priemonių – dažno ėjimo šlapintis motyvacija. Kartais vaikai susipyksta su tėvais, nes nuolat yra varomi į tualetą, todėl svarbu tėvams kalbėtis su vaikais, ugdyti jų motyvaciją ir patiems jos neprarasti.

Savo pacientams duodame paruoštą šlapinimosi dienyną, jį prašome vaikų kartu su tėvais jį pildyti. Ten rašoma, kas yra suvalgyta, išgerta, kelionės į tualetą, šlapinimosi kiekis, netikėti šlapimo ištekėjimai. Dienynui reikia skirti laiko, tačiau pastebėjau, jog tėvams ši veikla patinka, nes tuomet galima susivienyti bendram reikalui – visi turime savas užduotis, tėvai jaučiausi daugiau prisidėję prie problemos sprendimo. Be to, dažnas iš tėvų nustemba pamatę užrašus – sako niekada nemanę, kad vaikas taip retai eina į tualetą… Juk dažnai vaiko ligos, sveikatos sutrikimo akivaizdoje, tėvai ima jaustis bejėgiai, nes niekuo negali padėti. Dienynas leidžia tėvams būti komandos
dalimi, kuri rūpinasi jų vaiko sveikata.

Kokį šlapinimosi sutrikimą išskirtumėte kaip dažniausią?

Naktinę enurezę. Šia liga serga daug vaikų. Naktinė enurezė 2010 m. buvo suklasifikuota į keturias rūšis:

• Monosimptominė enurezė. Ji pasireiškia be kitų apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomų ir be šlapimo pūslės disfunkcijos.
• Nemonosimptominė enurezė. Ji pasireiškia su kitais apatinių šlapimo takų disfunkcijos simptomais: sutrikęs šlapinimosi dažnis, dieninis nelaikymas, staigus noras šlapintis, sulaikymas, susilpnėjusi šlapimo srovė, ne visiškas išsišlapinimas, skausmas šlapinantis.
• Pirminė naktinė enurezė. Vaikų, vyresnių negu 5 metai, enurezė, kuriems nebuvo 6 mėnesių „sauso“ periodo.
• Antrinė naktinė enurezė. Vaikų, vyresnių negu 5 metai, enurezė, kuriems mažiausiai 6 mėnesius buvo „sausas“ periodas.

Pirminė naktinė enurezė būna ir suaugusiems. Penkerių metukų vaikams ši liga nustatoma dažniausiai, tačiau ir 7-10 m. vaikams šis sutrikimas gali išlikti. Pirminę naktinę enurezę lemia genetiniai veiksniai, nors dažnai galvojama, kad to priežastimi gali būti psichologiniai veiksniai. Mamos dažnai man sako „gal dėl to, kad senelė mirė ar dėl to, kad susipyko su draugais, jis ėmė šlapinti naktį“. Su draugais jis susipyko, nes jau buvo naktinio pasišlapinimo epizodas. Pasikeitęs vaiko elgesys – tai naktinės enurezės pasekmė, o ne priežastis.

Ar šiuo atveju taikomas medikamentinis gydymas?

Prašome pildyti dienyną, reguliuoti vidurius, naudoti specialų žadintuvą, reguliariai šlapintis, 40 proc. paros skysčių išgerti ryte, 40 proc. per pietus ir 20 proc. vakare. Taip pat skiriame ir medikamentus (desmopresinas). Deja, ne visiems vaikams šis vaistas padeda, bet jeigu sumažėja per pusę šlapių naktų, vadinasi, jis veikia. Vaistas kompensuojamas iki 10 metų. O ką daryti tiems vaikams, kuriems daugiau negu 10 metų? Jie negali gyventi pilnaverčio gyvenimo – nakvoti pas draugus, vykti į stovyklas. Iki 10 metų vaistas kompensuojamas 3 mėnesiams. Stebuklingai visi turi per 3 mėnesius pasveikti… Prisidedant prie kovos už vaikų gyvenimo kokybę, manau, turime reikalauti, kad vaistas būtų kompensuojamas pratęsiant amžiaus ribą.

Ligoninėje, kurioje dirbu, turime uroterapijos kabinetą, vaikai ten mokosi bendrauti, vesti dienyną, šlapintis, daryti kateterizaciją. Vaikų ligoninei buvo padovanota moderni šlapinimosi sutrikimų kompiuterizuota gydymo sistema, jau naudojama daugelyje vaikų urologijos centrų užsienyje.

Ši sistema padeda gydytojams dar geriau diagnozuoti pasikartojančių šlapimo takų infekcijas, vaikų šlapimo nelaikymo priežastis, o vaikams, naudojantis šioje sistemoje esančiais kompiuteriniais žaidimais, galima lengviau išaiškinti būdus, kaip susidoroti su šlapinimosi sutrikimais, nugalėti su jais susijusią baimę ir mitus.

Kalbino Daiva Ausėnaitė